Auswertung-Medi-Helpline

Name: *

Datum *

Uhrzeit der Annahme des Anrufes: *

Geschlecht *

w

m

d

Anrufende sind?

med. Personal, Pflegekräfte, Rettungsdienst, Polizei, Feuerwehr

Andere Fachkräfte (BSR, Energieversorgung, Einzelhandel usw.)

infizierte Person, Personen in häuslicher Quarantäne

Angehörige infizierter Personen (lebend)

Angehörige infizierter Personen (verstorben)

Allgemeine Kontakte zur Bevölkerung

Dauer des Anrufs *

Was mir aufgefallen war:

Häusliche / sexualisierte Gewalt / Kindesmisshandlung berichtet? *

ja

nein

Ich wünsche Supervision dazu. *

ja

nein

Ich bin einverstanden, dass diese Daten verarbeitet werden dürfen. *

ja

nein